Cette semaine, la secrétaire d'état aux droits de la femme a commandé un rapport au Haut conseil à l’Egalité entre les femmes et les hommes (HCE) qui doit faire le point sur la prévalence des « pratiques obstétricales non consenties » et les éventuelles « violences obstétricales ».

La réponse ne s'est pas fait attendre ! Le collège des gynécologues a réagi immédiatement, par la voix de son président, le Pr Nisand, dans une lettre que vous pouvez trouver ici. Le collège des sages-femmes aurait également pris les choses de la même manière. 

Quelle est cette manière ? Essayons de comprendre ce qui provoque ou cristallise les réactions.

J'ai envie de commencer par une définition. Qu'est ce qu'une "violence obstétricale" ? Rappelons que, en Argentine et au Venezuela, la violence obstétricale est inscrite comme infraction pénale. Nous sommes donc face à une notion connue et reconnue par certains, même si le chemin, en France, est encore largement devant nous.

Après recherches, j'ai décidé de laisser parler les gens qui ont déjà travaillé dessus. Car c'est un peu plus complexe que de sortir la définition d'un dictionnaire. Dans un excellent billet, Marie Hélène Lahaye s'est attelé à cet exercice : elle la définit comme « tout comportement, acte, omission ou abstention commis par le personnel de santé, qui n’est pas justifié médicalement et/ou qui est effectué sans le consentement libre et éclairé de la femme enceinte ou de la parturiente. »

J'avoue que j'aime bien cette définition, elle en explore tous les aspects. Et je comprends qu'elle puisse faire peur à un certain nombre de professionnels ! Et en y réfléchissant bien, à moi aussi, un peu... Elle est tellement exigeante de perfection !!!

Je m'explique : 

  • " tout comportement, acte, omission ou abstention commis par le personnel de santé" : bon, ça c'est pour dire qu'il n'y a pas que les actes, mais il y a aussi les attitudes, les non actes, les paroles, les non dits... On est d'accord, on ne fait pas du mal uniquement par les actes. Et aussi elle souligne que rentrent dans la catégorie des gens qui peuvent être acteurs de la violence obstétricale tous les personnels de santé qui s'occupent des futures mamans/jeunes mamans. Donc les gynécologues bien sur mais aussi (et n'en déplaisent au Pr Nisand, ils ne sont pas les seuls à s'en occuper...) les sages-femmes, les auxilliaires de puériculture, les personnels de maternité...

 

  • "qui n’est pas justifié médicalement" : voilà où ça commence à chauffer !!! Ca veut dire être au point sur l'EBM (Evidence Based Medecine, c'est à dire la médecine basée sur les preuves scientifiques). L'enseignement de la médecine en France est encore beaucoup faite par transmission de savoirs personnels. C'est à dire que le professeur va transmettre ce qu'il a appris lui même de son professeur et ce qu'il a appris durant sa pratique. Rien de choquant, vous me direz ? A ce détail près que s'il ne confronte pas ses connaissances aux données plus récentes que les études peuvent nous apporter, il peut simplement continuer à transmettre des erreurs... Je me souviens encore de l'enseignement de pédiatrie que j'ai reçu pendant mes études, tellement dépassé, que même nos responsables de formation nous disaient de les retenir pour l'examen mais de ne pas l'appliquer... 

C'est comme cela que des personnes sont encore persuadés que des épisiotomies protègent des périnées, que d'autres font des césariennes avant travail pour "gros bébé", que d'autres prescrivent des dépistage de diabète gestationnel chez des femmes sans facteur de risque, que d'autres encore recherchent le CMV pendant une grossesse, que certains refusent de poser un DIU à 4 semaines après un accouchement... Toutes ces choses qui, en l'état actuel des connaissances de la sciences, ne devraient pas être pratiquées.

Donc, ça demande d'être en permanence au taquet des nouveautés de la science. Et ben ça, c'est un boulot énorme et qui n'est pas vraiment encore une exigence de certains d'entre nous... C'est compliqué et demande une remise en question permanente de nos connaissances. Et que se passe-t-il si on a fait un truc contredit par l'étude sortie il y a 1 mois et qu'on a pas eu le temps de lire ? Pour être très honnête, je suis en retard de 5 mois sur mes lectures médicales...

 

  • "effectué sans le consentement libre et éclairé de la femme enceinte ou de la parturiente." Ah !!!! Ce fameux consentement !!! La bête noire d'un grand nombre de professionnels de santé à l'heure actuelle... Ben oui, il nécessite une confiance dans le patient qui n'a pas vraiment été le centre de notre formation !

Il nécessite aussi l'acceptation de la démocratie en médecine, et là... Ca veut dire ne pas être en charge, avec donc un transfert de responsabilité que tout le monde n'est pas capable d'accepter. Ca me rappelle une discussion sur internet à propos des vaccins où avait été sorti la phrase magique : "Le problème du libre arbitre est qu'il présuppose que les gens sont tous raisonnables", ce que l'on pourrait adapter au consentement de cette manière "Le problème du consentement est qu'il présuppose que les gens font ce que je leur demande"... Ben voilà... Nous ne sommes pas en dictature, et chacun a le droit de faire ses choix et doit en assumer la responsabilité ! Mais pour ça, il faut leur donner les éléments du choix, et parfois c'est long/compliqué/angoissant ou juste chiant... Et parfois les gens changent d'avis, et parfois ils ne sont plus en accord avec leurs choix premiers... Oui, parfois tout ça... Et nous parfois on est au milieu, un peu comme pris au piège. Parfois... Et puis tout ça implique la perception de la patiente, chose éminemment subjective et incontrolable... Et ça aussi c'est flippant !

Je me souviens de cette patiente, venue me voir pour me demander un avis sur ce que sa gynéco lui avait dit. Je ne maitrisais pas du tout la problématique alors je lui ai donné des noms pour qu'elle puisse avoir une seconde opinion, qui ont confirmé ce que sa gynéco avait dit, mais d'une manière plus entendable pour elle. Elle a donc décidé de faire ce qui lui avait été conseillé au départ, et qu'elle avait refusé au départ. (et moi je me suis fait démonter par le gynéco pour "détournement de patientèle"... parce qu'elle était incapable d'entendre que sa patiente avait eu besoin d'un autre avis. Elle s'est donc imaginé que j'ai sous entendu qu'il fallait qu'elle change de gynéco, ce qui n'a jamais été sur la table. J'étais juste face à une patiente qui avait besoin de temps et d'infos pour pouvoir faire son choix à elle. Mais la gynéco n'avait jamais envisagé ce besoin là, cela devait forcément venir de moi, pas de la patiente.)

 

Bref, je comprends donc en quelle mesure rendre plus officiel la notion de "violence obstétricale" puisse inquiéter le monde médical. Ce sont des réajustements majeurs dans notre manière de faire, dans notre manière d'envisager la distribution des rôles et responsabilités, dans notre manière d'appréhender le savoir et clairement, ça demande de revoir la posture du monde médical en redescendant du "piedestal entouré d'un halo de mystère" que recommande ce fameux Pr Nisand.

 

Mais revenons aux sources. Quel est le centre même de nos métiers ? La santé. Et qu'est ce que la santé ? Selon l'OMS, la santé est un état de bien être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. 

N'est il donc pas de notre responsabilité, nous, les acteurs de la santé, de vouloir approfondir la prise en charge de la santé de nos patients, non pas selon  notre propre définition, mais selon celle mondialement reconnue ? S'agit il seulement, concernant l'obstétrique, de permettre la naissance d'un enfant vivant avec une mère vivante ? 

Quand j'ai commencé ma pratique libérale, j'ai été confrontée aux séquelles, physiques et psychologiques, des prises en charge obstétricales. Je les ai pris en pleine face ! Pour être honnête, je les suspectais fortement mais je n'aurais jamais cru qu'elles étaient si importantes. Un accouchement est un évènement physique majeur, intense pour un corps (je réfute le terme traumatisant. Le traumatisme, en psychologie, est défini comme un événement grave vécu par un individu qui ne peut l'assimiler. Or un accouchement n'est pas, de principe, un événement qu'on ne peut assimiler. Il peut l'être, pour certaines raisons, mais ça n'est pas un présupposé). Que de cet accouchement découle des séquelles physiques sur un plus ou moins long terme et/ou des séquelles psychologiques interroge. Mais surtout devrait entraîner une recherche active pour diminuer ces conséquences puisque c'est le centre même du métier d'acteur de la santé ! 

Dans un article d'une revue médicale, en réaction à la demande de la ministre, la journaliste espère que le rapport "évitera de s’appuyer uniquement sur des « ressentis »". Alors, on est bien d'accord, il y a des bilans statistiques à faire. Qui dit statistiques dit faits évaluables et quantifiables de manière objective. Mais comment évaluer les séquelles psychologiques sans ressentis ? Comment même évaluer les séquelles physiques sans ressentis ? La douleur est un ressenti ! La santé a des composantes objectives, comme par exemple un fonctionnement correct de tel ou tel organe, mais aussi des composantes subjectives. Nous avons tous été déjà confrontés à des gens ayant les mêmes altérations sur une radio ou un scanner avec un impact sur la vie à l'opposé complet. Soit une personne qui était en bonne santé et l'autre en mauvaise santé avec la même atteinte de départ. La santé a donc une part de subjectivité.

 

Mais alors pourquoi cette levée de boucliers ? Dans sa lettre, le Pr Nisand écrit : "Lorsque vous parlez de violences obstétricales, vous maltraitez notre profession dans son ensemble". Alors passons l'égocentrisme et la mégalomanie de l'idée que l'obstétrique = seulement et uniquement les gynécologues. Nous sommes là face à des personnes qui sont dans l'incapacité de prendre la hauteur nécessaire pour voir la situation dans sa globalité. Ils ne peuvent envisager les choses que de leur point de vue. C'est comme si tous les restaurateurs se sentaient suspectés de manque d'hygiène par la mise en place de mesures et des contôles. Ca n'est pas "contre" X ou Y mais "pour" !! Pour améliorer nos compétences, pour améliorer la santé de nos patientes... POUR !!! 

 

Alors oui... Le constat peut être douloureux, car il est toujours douloureux d'être face au fait qu'on a parfois mal fait, ou en tout cas que le bien qu'on croyait faire n'a pas été vécu comme tel. Il est également douloureux d'être obligé de regarder en face ces choses qu'on choisissait d'éviter. Ca demande une sacré capacité d'introspection et de rebondissement. C'est vrai... Mais pour en finir avec une analogie médicale, ne vaut il mieux pas crever l'abcès ? Ca fait mal, mais nous savons tous que c'est le meilleur chemin vers l'amélioration !!

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